AMYOTROPIC LATERAL SCLEROSIS ( ALS )

ALS adalah penyakit motor neuron progresif muscular atropi, penyakit ini paling sering ditemukan pada orang dewasa. Penyakit ini merupakan penyakit progresif yang tidak diketahui penyebabnya. Dikarakteristikkan dengan adanya degenerasi dan jaringan parut pada motor neuron bagian lateral spinal cord, brainstaim dan cortex cerebral yang menimbulkan istilah lateral dan sclerosis yang mengidentifikasi penyakit ini.

Sebelah kiri adalah sel saraf yang sehat,
sedang yang kanan adalah sel saraf penderita ALS

Saraf perifer berubah menyebabkan serabut otot atropi atau amyotropi. Hal ini mengakibatkan kelemahan sehingga ditemukan limitasi gerak. Pada kasus ini degenerasinya dimulai pada traktus corticospinalis dan menyebar ke bawah ke anterior horn cell dan akar saraf. Jadi penyakit ini dimulai sebagai penyakit upper motor neuron dan pada akhirnya menjadi penyakit lower motor neuron.

INSIDEN
Prevalensi ALS di seluruh dunia berkisar antara 4 – 6 / 100.000 orang. ALS lebih banyak ditemukan pada pria dari pada wanita ( Brown, 1994 ). Ditemukan peningkatan insidensi di kepulauan pasifik dan penelitian yang dilakukan mencoba mengidentifikasi pengaruh lingkungan yang dapat menyebabkan insiden di kepulauan Guan.


GAMBARAN KLINIS
1. Penyakit ini di awali dengan spastic paralysis jari – jari dan tangan yang kemudian menyebar ke atas sampai lengan keseluruhan sehingga tampak seperti hemiplegi.
2. Pada waktu yang sama otot pada lengan atropi secara perlahan – lahan seiring dengan degenerasi anterior horn sel.
3. Awalnya reflek – reflek akan meningkat tetapi secara perlahan – lahan akan menurun akhirnya tidak ada sama sekali.
4. Pada akhirnya spastisitasnya hilang digantikan dengan flaciditas gejala – gejala tersebut menunjukkan tanda – tanda lesi motor neuron padahal penyebab utamanya adalah lesi upper motor neuron.
5. Kemudian tungkai di serang, tanda – tanda spastisitas terlihat pada awalnya dan kemudian akibat degenerasi yang menyebar ke anterior horn sel daerah lumbal, memperluas atropi dan paralysis mengikuti pola yang sama dengan lengan.
6. Tungkai pada masa spastic kemudian lemah dan atropi tetapi pada daerah lengan masih lebih baik dari pada tungkai
7. Reflek – reflek pada tungkai sama seperti pada lengan pada awalnya meningkat, terdapat clonus angkle dan tanda babinsky timbul tapi semuanya itu pada akhirnya hilang.
8. Sama seperti progresif muscular atropi motor nuclei pada medulla juga rusak
8. Pusat pernafasan dan kardial juga rusak.
9. Pasien dapat mengalami kesulitan menelan dan terdapat peningkatan salviasi ( air ludah ) sehingga menyebabkan tersedak.
10. Dapat terjadi dysartria pembicaraan menjadi tidak jelas atau tidak memungkinkan.
11. Dapat terjadi kematian akibat bulbar palsi atau infeksi yang di dapat.


ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO
Familial ALS is an in herited outosomal trait. Penelitian pertalian keluarga dengan DNA menyatakan bahwa ditemukan lebih dari satu gen autosomal dominal ALS, satu gen tersebut adalah kromosal 21 juga didapat bentuk ALS hereditar yang terbentuk secara genetis pada rantai panjang cromosom dua, tipe ini dimulai dari masa anak – anak dan bercirikan kemampuan hidup yang lama.

Rata – rata 90 % ALS terjadi sporadis dengan penyebab yang tidak diketahui. Intoksikasi kronis metal berat seperti timah atau mercuri di duga sebagai agen penyebab. Pertanyaan lain dan masih belum terjawab karena beberapa penyebab ALS menunjukkan akibat dari polio virus. Beberapa laporan menunjukkan peningkatan insiden pada pasien – pasien kanker dengan penyakit motor neuron ( Brown, 1994 ).

PATOGENESIS
ALS mempengaruhi upper motor neuron cortek serebral, turun kebawah melalui traktus kortiko bulbaris dan kortiko spinalis yang kemudian bersinaps dengan lower motor neuron atau interneuron. Hal tersebut dapat terjadi secara langsung mengenai lower motor neuron dengan adanya penyakit pada AHC di spinal cord dan brainstem. Cell yang bermasalah tersebut secara perlahan – lahan menjadi mengecil dan disertai seiring dengan akumulasi yang sangat banyak dari pigmentasi lipid ( lipofusin ) dimana pada kondisi yang normal kondisi ini tidak terbentuk sampai berkembangnya usia ( dewasa ) ( Brown 1994 ).

Produksi radikal bebas dapat menyebabkan perubahan molekul lipid, dan kadang menyebabkan kematian sel. Ada beberapa bukti yang menunjukan keterkaitan antara reaksi imunologi dengan ganglion side neuronal. Peradangan sel timbul pada spinal cord di ALS tetapi penelitian tidak dapat memberikan kesimpulan hal tersebut di akibatkan pasti oleh antibody anti ganglion side. Eksitoksin endogenus seperti neurotransmitter glutamal mungkin menjadi komponen yang penting yang menyebabkan kerusakan neuron – neuron pada ALS.

Walaupun ditemukan bukti bahwa kadar amino acid ( Glutamat ) meningkat pada ALS, hal tersebut tidak jelas sebagai bukti penyebab primer / sekunder ( Braak and Braak, 1994 ; Rothstein et. At 1993 ). Kematian motor neuron perifer pada brainstaim dan spinal cord menimbulkan denervasi dan atropi pada serabut otot yang berhubungan, terdapat bukti pada fase awal penyakit, otot yang denervasi mungkin reinervasi oleh pengaruh akson motorik distal terminal di dekatnya, walaupun reinervasi pada penyakit ini kurang baik dibandingkan dengan penyakit neurologis kronis lainnya.

Ditemukan kematian sel neuron yang selektif yang mencakup motor neuron brainstaim, spinal cord yang sebagian berhubungan dengan nuclei oculo motorik dan kadang – kadang juga menyebar ke prefrontal, parietal dan temporal, subthalamus nuclei dan reticular formasi pada pasien – pasien dengan alat bantu pernafasan ventilatori kemungkinan ditemukan perubahan system sensoris. Daerah otak yang mengontrol koordinasi gerak ( cerebulum ) dan kognisi ( kortex frontal ) tidak rusak pada kondisi ALS ini.

MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi klinis ALS sangat banyak tergantung daerah dominan mana yang terkena kematian sel, upper atau motor neuron
2. Pada lower motor neuron dan denerfasi yang cepat, gejala pertama dari penyakit tersebut adalah terjadi secara tiba – tiba terdapat kelemahan yang asimetris dan biasanya bagian distal satu ekstremital. Kramping ( kekakuan ) dengan gerakan volitional di pagi hari sering dikeluhkan dengan keluhan dengan “ kekakuan ”.
3. Kelemahan disebabkan denervasi dimana dimana denervasi ini berhubungan dengan kerusakan yang progresif dan atropi serabut otot.
4. Pada awal penyakit ditemukan fasikulasi atau twitching spontan dari serabut otot.
5. Otot – otot ekstensor menjadi lemah dibandingkan dengan otot – otot fleksor khususnya pada tangan.
6. Hal – hal tersebut adalah ciri – ciri ALS, diluar apakah penyakit tersebut di awali pada upper atau lower motor neuron, kedua kategori umumnya saling melengkapi.
7. Kebanyakan pasien pada ALS, tanda Babinsky dan Hoffmann’s ditemukan reaksi tarikan tendon aktif secara disproporsional ( Rouland, 1994 ).
8. Sepanjang perjalanan penyakit masih ditemukan gerakan dan sensori mata, fungsi Bladder and Bowel ( BAK dan BAB ).

Terdapat empat kategori dari gejala – gejala tersebut yang menunjukkan daerah susunan saraf pusat yang terpengaruh dan rusak. Seperti gambar dibawah ini tingkat disfungsi yang menunjukkan istilah – istilah di bawah ini :
1. Pseudobulbar palsy : Kerusakan reflek pada traktus kortikobulbaris
2. Progreasif bulbar palsy
Merupakan kerusakan dari nucleus saraf – saraf cranial. Ditemukan kelemahan otot – otot yang mempengaruhi fungsi menelan, mengunyah dan mimik wajah. Vasikulasi lidah sering ditemukan, pada awal kerusakan bulbar dapat ditemukan kesulitan pernafasan akibat kelemahan ekstermitas. Disartia dan exaggeration ekspirasi emosi atau akibat kerusakan pseudobulbar menunjukkan traktus kertikobulbar juga rusak. System akulomotoris biasanya rusak dan gerakan mata umumnya normal.
3. Primary Lateral Sclerosis
Diakibatkan hilangnya neuronal pada kortex. Tanda – tanda dari kortikospinalis adalah hiperaktifitas dari reflek – reflek tendon dengan adanya spastisitas sehingga menyebabkan kesulitan untuk gerakan aktif. Kelemahan dan spastisitas pada otot – otot tertentu timbul sesuai dengan tingkat dan progresifitas yang ada di sepanjang tractus cotico spinal. Tidak ditemukan atropi otot dan vaskulasi. Jenis ALS ini sangat jarang
4. Progresif spinal muscular atropi
Adalah suatu kondisi dimana hilangnya motor neuron secara progresif di AHC spinal cord, sering kali diawali pada area cervical. Terdapat kelemahan yang progresif, berkeringat dan vasikulasi pada otot – otot intrinsic tangan. Tingkat yang lain dari spinal cord dapat menyebabkan penyakit yang dengan gejala yang sesuai dengan tingkat yang terkena. Daerah yang mengalami kelemahan ditemukan tanpa mempengaruhi tingkat corticospinalis yang lebih tinggi seperti spastisitas.

ALS dengan kemungkinan tanda – tanda upper motor neuron menunjukkan suatu kondisi dimana tidak ada over tanda – tanda upper motor neuron tetapi terdapat kerusakan traktus corticospinalis yang ditandai dengan peningkatan aktifitas reflek tendo yang tiba – tiba pada ektermitas yang lemah, berkeringat dan twitching otot. Ekstermitas atas dan bawah umumnya pada awal penyakit terpengaruh kemudian berlanjut ke simtome wajah dan kegagalan pernafasan.

PENANGANAN MEDIS
Diagnosis dibuat berdasarkan tanda – tanda klinis dan EMG, kriteria EMG untuk ALS ialah adanya fibrillasi, pola gelombang yang positif, vasikulasi dan potensial motor unit berubah pada distribusi akar saraf yang banyak paling sedikitnya tiga anggota gerak dan otot – otot para spinal.

Ada beberapa penyakit yang mirip dengan ALS yang dapat diterapi. Hal ini kritis karena itu diagnosa yang benar harus dibuat secepat mungkin. Lympoma dan penyakit lymfe dapat, menyebabkan neuropati aksonal lower motor neuron yang merata. Kompresi spinal cord juga sperti menunjukkan tanda dan gejala yang hampir sama yang diakibatkan penekanan pada struktur yang sama pada kondisi yang sama. Keracunan metal berat dan penyakit keturunan dapat mengakibatkan tanda gejala yang sama yang dapat terdeteksi dari riwayat pasien. Kerusakan system sensori atau kahambatan konduksi yang menimbulkan testing potensial dapat mengindikasikan proses penyakit neuro lainnya.


PENATALAKSANAAN
1. Sejauh ini tidak ada pengobatan untuk penyakit ini, tenaga medis dan kesehatan mempunyai peranan penting untuk menangani pasien ini dan usahakan untuk mempertahankan kemandirian pasien selama mungkin.
2. Tenaga medis dan kesehatan yang banyak sangat dibutuhkan contohnya pasien dengan disatria membutuhkan speechtherapy, selanjutnya saat penyakitnya berkembang dibutuhkan okupasi terapi untuk memeriksa alat – alat bantu khusus apa saja yang dibutuhkan pasien di rumah dan juga kelompok perawat juga mungkin saja jika pasien di rawat di rumah sakit.
3. Konseling untuk pasien dan keluarga sangat penting.

FISIOTERAPI
1. Treatmen dan atau nasehat – nasehat akan tergantung pada masalah – masalah pada pasien saat itu.
2. Jika terdapat spastisitas akan mengakibatkan ketidaknyamanan pada pasien pada saat melakukan fungsi yang normal.
3. Relaksasi otot dapat membantu untuk ekstermitas atas dan latihan aktif atau latihan aktif assisted diberikan untuk mempertahankan ROM.
4. Spastisitas pada tungkai memungkinkan pasien untuk berdiri sehingga tidak dianjurkan untuk memberikan relaksasi otot. Saat otot menjadi lemah pasien dianjurkan untuk mempertahankan fungsi selama mungkin.
5. Jika pasien tidak mampu melakukan gerakan, latihan ( gerakan ) aktif assisted atau pasif diberikan untuk ROM
6. Hal ini sangat penting karena apabila sudah terdapat kekakuan sendi akan menjadi sangat sulit bagi yang merawat untuk menggerakkan pasien juga akan menimbulkan nyeri yang mengganggu, oleh karena itu mempertahankan ROM akan membantu mencegah masalah – masalah tersebut.
7. Jika bagi pasien sangat mengunjungi klinik fisioterapi dan waktu treatmen harus tetap diberikan walaupun ini minim maka fisioterapis dapat memberitahu pasien dan yang merawatnya apa yang harus dilakukan di rumah.
8. Pada kondisi seperti ini fisioterapi harus yakin adanya pengawasan yang teratur terhadap kondisi fisik pasien dan pencatatan yang lengkap.
9. Pasien harus tahu bahwa ada bantuan yang tersedia pada saat dia membutuhkannya. Pasien dengan masalah pernafasan membutuhkan latihan – latihan pernafasan dan pengeluaran slem. Akan sangat sulit bagi pasien untuk batuk karena adanya kelemahan otot dan akan sangat membantu memberikan support pada dada pasien pada saat pasien akan batuk dengan tambahan fibrasi untuk melepaskan sekresi bila memang dibutuhkan.
10. Alih baring posisi dapat membantu pasien tapi posisi postural drainage khususnya untuk lobus paling bawah biasanya sangat membuat pasien tertekan.
11. Pasien dapat mengalami hal – hal tidak baik dan tidak nyaman dari posisi yang jelek, oleh karena itu fisioterapi harus membantu pasien untuk mencari posisi yang nyaman dan tersanggah baik sehingga mencegah deformitas.
12. Fisioterapi harus memberikan semangat dan simpati sehingga pasien dapat mempertahankan kemandirian selama mungkin. Hal ini penting sehingga pasien tidak mempunyai harapan kosong.

IMPLIKASI KHUSUS BAGI FISIOTERAPI
Kekuatan otot menurun sepanjang perjalanan penyakit secara progresif rata – rata kehilangan adalah stabil setelah tahun pertama, tetapi selama tahun pertama terdapat fluktuasi kekuatan yang merupakan potensial adaptasi dari system saraf pusat. Pada titik ini tujuan terapi adalah memelihara aktifitas fisik umum dan tonus otot.

Latihan – latihan regular sampai sedang dapat membantu mengurangi kelelahan dan keuntungan lainnya adalah baik untuk kesehatan pasien secara umum. Kontribusi spastisitas yang menyebabkan keluhan kelemahan dengan memberikan stretching yang perlahan sehingga mengurangi tonus otot juga sangat baik diberikan. Kram yang menyebabkan sumber rasa nyeri juga berdampak baik bila diberikan stretching setiap hari secara teratur.

Perubahan pola jalan, jelas terlihat dan analisa jalan sangat dibutuhkan untuk memberikan alat bantu jalan yang sesuai untuk pasien. Jatuh yang mendadak dan berat disebabkan oleh kelemahan otot adalah masalah utama yang sering terjadi. Kemampuan dorsi fleksi ankle hilang sebelum hilangnya kekuatan plantar fleksi ankle. Kekuatan hamstring yang berhubungan dengan fungsi berjalan menjadi isometric otot bawah persentase normal akan secara dramatis menurun dan perlahan pada saat ditemukan hilangnya kemampuan fungsional yang hebat. Jumlah otot aktif yang sedikit, yang melewati sendi dibutuhkan untuk menjalankan fungsi normal suatu sendi. Beberapa gerakan dan sendi yang stabil dipelihara sampai terjadinya degerasi yang menyebabkan atropi sehingga aktifitas kekuatan otot berkurang, kurang dari 20 % dari normal. Kelemahan dan pembuangan sering kali nyeri menyebabkan nyeri karena subluksasi sendi scapulohumeral dan lengan lurus tersanggah dengan bantuan dari luar. Kontraktur harus secara teratur di ulur ( stretched ) untuk menjaga agar sendi tetap dalam kondisi yang baik walaupun hanya terhadap kontrol yang minimal dari aktifitas otot pada tahap lanjut. Keluhan nyeri dapat diawali saat pasien tidak dapat memindahkan berat badan kondisi yang baik walaupun hanya terdapat kontrol yang minimal dari aktifitas otot pada tahap lanjut. Keluhan nyeri dapat di awali saat klien tidak dapat memindahkan berat badan dalam kondisi tidur atau duduk. Merubah sudut ketinggian tempat tidur atau kursi roda ataupun posisi tungkai dapat mengurangi rasa nyeri. Perawatan pasien atau yang merawat pasien harus diajarkan tehnik perawatan tersebut yang di atas.

Braces atau alat bantu yang lain, skooter atau kursi roda dapat membantu memelihara mobilitas dan kebebasan pasien. Beberapa pasien dapat diajarkan untuk meningkatkan inspirasi dan ekspirasi pada otot diagfragma dan otot intercostal melemah. Pada tahap teminal kenyaman pasien adalah tujuan terapi. Seperti table di bawah ini menjelaskan intervensi yang berhubungan dengan fase – fase penyakit ALS.

GANGGUAN RESPIRASI DAN BREATHING TECHNIC

Gangguan respirasi dapat diderita oleh siapa saja, mulai dari bayi, anak-anak ataupun dewasa. Contoh bentuk gangguan respirasi adalah asma, PPOK, mucus yang banyak pada penderita bedrest atau emfisema dan masih ada beberapa lagi yang lainnya.

Penyebab gangguan respirasi bermacam-macam, di antaranya :

1. Obstruksi / penyumbatan jalan nafas.
2. Penurunan kekuatan otot sangkar thorax.
3. Gangguan kontrol saraf pusat.
4. Penurunan range of motion ( ROM ) sangkar thorax.
5. Penurunan elastisitas otot sangkar thorax.

Untuk membantu mengatasi gangguan respirasi, Fisioterapi memiliki sebuah teknik, yaitu Breathing Technic. Breathing technic adalah suatu cara yang dipakai untuk membantu mengatasi atau mengurangi gangguan pernafasan. Terdiri dari dua macam teknik, yaitu Breathing control dan Breathing exercise.

A. BREATHING CONTROL
Breathing control adalah suatu teknik bernafas dengan menggunakan paru sisi bawah dan menghindari atau meminimalkan penggunaan otot-otot bantu nafas ( otot dada atas dan otot-otot bahu ) sehingga diperoleh suatu kondisi yang santai ( rileks ).
Breathing control cocok dan banyak diberikan pada pasien asma atau PPOK yang sedang mengalami serangan sesak nafas. Kedua kondisi tersebut seandanya malah diberi breathing exercise justru akan menambah derjat sesak nafasnya. Hal ini terjadi karena breathing exercise akan meningkatkan kerja otot pernafasan atas dan membuatnya lelah.

Prosedur breathing control :
1. Posisi pasien santai dan nyaman, boleh duduk, half lying atau tidur miring.
2. Pasien bernafas biasa dan santai.
3. Hindari member hambatan saat bernafas. Misalnya : hindari penggunaan pursedlips breathing.
4. Beri intruksi kepada pasien secar halus dan bersuara rendah.

B. BREATHING EXERCISE
Tujuan pemberian breathing exercise adalah untuk memperbaiki ventilasi, meningkatkan kapasitas paru dan mencegah kerusakan paru.

Breathing exercise terdiri dari beberapa macam, yaitu :

1. Diafragma breathing.
Diberikan pada penderita gangguan respirasi yang sedang mengalami serangan sesak nafas. Contoh : penderita asma yang sedang kambuh. Pada saat serangan asma, otot nafas atas akan mengalami kekelahan karena bekerja keras untuk bernafas. Maka perlu diistirahatkan agar sesak tidak bertambah. Oleh karena itu penggunaan teknik ini akan membantu mengurangi serangan sesak.

Prosedurnya :
1) Bernafas dengan perut.
2) Dada dan bahu harus rileks.
3) Saat inspirasi, kembungkan perut.
4) Saat ekspirasi, kempiskan perut.
5) Terapis mengontrol dengan memegang perut dan dada pasien. Yang harus bergerak hanya perut, dada harus diam.







2. Purse lips breathing.
Diberikan pada pasien yang sedang tidak mengalami serangan sesak nafas. Contohnya : penderita asma yang sedang tidak kambuh.
Prosedurnya :
1) Posisi pasien rileks.
2) Pasien tarik nafas melalui hidung dan tahan 2-3 detik.






3) Lalu pasien diminta hembuskan nafas lewat mulut ( mulut dimonyongkan ) selama 6-8 detik.














3. Segmental breathing.
Adalah suatu latihan nafas pada segmen paru tertentu dengan tujuan melatih pengembangan paru persegmen.
Prosedurnya : Saat ingin memberikan pengembangan segmen paru tertentu, maka terapis memberikan tekanan saat inspirasi dan ekspirasi pada segmen paru yang dimaksud. Jadi tangan terapis bertindak sebagai “guiden” ( pemberi stimulus dan penunjuk arah gerakan ).

4. Glossopharingeal breathing.

Sumber : Dede Hidayat SStFt, disampaikan pada Seminar Fisioterapi tanggal 15-17 juli 2010

MENGAPA ANAK PERLU PERLINDUNGAN

Yang disebut dengan anak adalah dari yang masih janin di dalam kandungan sampai yang berumur 18 tahun. Anak adalah titipan dan anugerah dari tuhan. Anak rentan terhadap segala bnetuk ekslpoitasi, kekerasan, diskriminasi dan penelantaran. Anak sebagai sosok yang lemah dan merupakan kelompok paling rentan dalam situasi apapun, baik dalam keluarga, masyarakat dan Negara. Anak sebagai individu yang tidak mampu membela dan melindungi dirinya sendiri. Anak membutuhkan kasih saying dari orang dewasa. Statistic jumlah anak berusia di bawah 18 tahun lebih besar disbanding orang dewasa. Anak merupakan kelompok yang paling dilupakan, tidak diperhitungkan, baik dalam situasi bencana, krisis, maupun dalam perencanaan pembangunan.

HAK DASAR ANAK

1. HAK HIDUP, meliputi :
• Hak mendapat identitas diri dan status kewarganegaraan.
• Hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan jasmani dan rohani.
• Hak untuk beribadah menurut agama dan keyakinan yng dianut.

2. HAK TUMBUH DAN BERKEMBANG, meliputi :
• Hak untuk beristirahat dan memanfaatkan waktu luang, berkreasi dan bergaul.
• Hak mendapatkan pendidikan tanpa diskriminasi.

3. HAK UNTUK BERPARTISIPASI, meliputi :
• Hak untuk menyatakan dan didengar pendapatnya.
• Hak mendapat, mencari dan memberikan informasi sesuai dengan tingkat kecerdasan dan usianya.

4. HAK MENDAPAT PERLINDUNGAN, meliputi :
• Perlindungan dari tindakan eksploitasi ekonomi dan seksual.
• Perlindungan dari penelantaran.
• Perlindungan dari kekerasan dan penganiayaan.
• Perlindungan dari perlakuan salah lainnya.

Sumber : Aris Merdeka Sirait ( Ketua Komnas Perlindungan Anak ), disampaikan pada Seminar Fisioterapi tanggal 15-17 Juli 2010

SIKAP PRIA TERHADAP WANITA

Seorang pria, bila :
Tidur dengan wanita cantik..........bangganya setengah mati.
Tidur dengan pelacur cantik……….mahalnya setengah mati.
Tidur dengan pacar yang bawa adik kecil……….nahannya setengah mati.
Tidur dengan istri orang lain……….nafsunya gak mati-mati.
Tidur dengan istri tentara ……….pasti mati.
Tidur dengan istri sendiri……….mendingan pura-pura mati.

CARDIOPULMONARY RESUSCITATION

Cardiopulmonary Resuscitation ( CPR ) adalah suatu metode untuk memunculkan kembali nafas dan detak jantung seseorang yang sedang berada dalam kondisi gawat darurat. Kondisi gawat bisa terjadi pada kasus kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, tersengat aliran listrik, tenggelam dan lain-lain.

Prinsip dasar CPR terdiri atas tiga hal, yaitu :
1. Airway / jalan nafas.
2. Breathing / nafas.
3. Circulation / peredaran darah.

Bila ketiga aspek di atas bermasalah, maka seseorang sedang berada dalam kondisi kegawatan. CPR bisa diberikan pada orang dewasa ataupun anak-anak, namun dalam penatalaksanaannya memiliki prinsip dasar yang berbeda. Pada pemberiaan CPR, salah satu teknik yang berikan adalah penekanan yang sangat kuat pada daerah dada guna mengembalikan detak jantung. Pada orang dewasa, penekanan tersebut tidak akan menyebabkan dampak yang berbahaya. Namun pada anak-anak terutama bayi, penekanan tersebut justru bisa menyebabkan patahnya tulang dada, sehingga dapat menambah kegawatan yang dialami. Pada dewasa penekanan di dada dilakukan dengan kedua telapak tangan dan dengan memanfaatkan berat badan penolong. Sedang untuk anak-anak / bayi, penekanan diberikan dengan menggunakan jari tangan saja.

BASIC LIFE SUPORT for ADULT
Yaitu prosedur pertolongan untuk korban kegawatan dewasa. Adapun prosedurnya ialah :
1. Aman, korban diletakkan di tempat yang aman, nyaman dan sirkulasi udaranya baik.
2. Selalu cek detak jantung dan pernafasannya, baik sebelum diberi pertolongan maupun setelah diberi pertolongan.
3. Segeralah meminta pertolongan ( berteriak ).
4. Sambil menunggu pertolongan, cek dan buka jalan nafas korban. Apakah ada sumbatan jalan nafas tidak. Biasanya korban kegawatan mengalami penyumbatan jalan nafas, penyumbatan ini disebabkan oleh lidah korban sendiri yang tertarik ke dalam karena kondisi yang tidak sadar. Teknik membuka jalan nafasnya adalah dengan sedikit mendongakkan kepala korban ke belakang.
5. Cek nafas, bila tidak ada nafas segera berikan bantuan nafas buatan sebanyak lima kali tiupan. Perlu diingat, sebaiknya dalam memberikan nafas buatan mulut penolong dan mulut korban jangan kontak langsung. Hal ini untuk menghindari terjadinya penularan penyakit, baik dari korban ke penolong atau sebaliknya.
6. Bila tidaka ada respon nafas, lanjutkan dengan memberikan penekanan yang kuat pada tulang dada tengah ( tulang Sternum ) sebanyak 30 kali. Titik penekanan harus dekat dengan jantung.
7. Setelah itu segera beri 2 kali nafas buatan lagi.
8. Bila belum ada respon, berikan penekanan lagi sebanyak 30 kali dan lanjutkan dengan 2 kali nafas buatan.
9. Respon korban yang mulai tersadar ialah terbatuk.
10. Setelah korban sadar, segera membawanya ke rumah sakit terdekat untuk diberikan pertolongan lebih lanjut.

PEDIATRIC LIFE SUPORT



Pada dasarnya prosedurnya sama, hanya saja penekanan pada dada diberikan dengan 2 atau 3 jari tangan saja.

Sebaiknya pemberi pertolongan pertama pada korban kegawatan ini harus yakin bahwa dirinya mampu untuk melakukan pertolongan sesuai dengan prosedur yang benar. Bila tidak yakin, sebaiknya tidak melakukan.

MENGATASI TERSEDAK
Tersedak adalah kondisi dimana terjadi penyumbatan jalan nafas oleh sebuah benda. Benda tersebut bisa berupa makanan seperti permen atau bakso, bisa juga berupa mainan. Bila tersedak tidak segera teratasi, maka korban bisa mengalami gagal nafas.
Metode mengatasi tersedak :


1. Letakkan korban di depan tubuh kita.
2. Letakkan kedua telapak tangan kita ( bertumpuk ) tepat di diafragma korban.
3. Dengan sedikit membungkuk, berikan tekanan yang kuat pada diafragma korban kea rah belakang-atas agar korban terbatuk dan akhirnya sampai mengeluarkan benda yang menyumbat jalan nafasnya.

Sumber : Nawangsari Takarini, disampaikan pada Seminar & Workshop Akfis UKI 15-17 Juli 2010

BREATHING TECHNIC

Gangguan respirasi dapat diderita oleh siapa saja, mulai dari bayi, anak-anak ataupun dewasa. Contoh bentuk gangguan respirasi adalah asma, PPOK, mucus yang banyak pada penderita bedrest atau emfisema dan masih ada beberapa lagi yang lainnya. Penyebab gangguan respirasi bermacam-macam, di antaranya :
1. Obstruksi / penyumbatan jalan nafas.
2. Penurunan kekuatan otot sangkar thorax.
3. Gangguan control saraf pusat.
4. Penurunan range of motion ( ROM ) sangkar thorax.
5. Penurunan elastisitas otot sangkar thorax.

Untuk membantu mengatasi gangguan respirasi, Fisioterapi memiliki sebuah teknik, yaitu Breathing Technic. Breathing technic adalah suatu cara yang dipakai untuk membantu mengatasi atau mengurangi gangguan pernafasan. Terdiri dari dua macam teknik, yaitu Breathing control dan Breathing exercise.

A. BREATHING CONTROL
Breathing control adalah suatu teknik bernafas dengan menggunakan paru sisi bawah dan menghindari atau meminimalkan penggunaan otot-otot bantu nafas ( otot dada atas dan otot-otot bahu ) sehingga diperoleh suatu kondisi yang santai ( rileks ).
Breathing control cocok dan banyak diberikan pada pasien asma atau PPOK yang sedang mengalami serangan sesak nafas. Kedua kondisi tersebut seandanya malah diberi breathing exercise justru akan menambah derjat sesak nafasnya. Hal ini terjadi karena breathing exercise akan meningkatkan kerja otot pernafasan atas dan membuatnya lelah.

Prosedur breathing control :
1. Posisi pasien santai dan nyaman, boleh duduk, half lying atau tidur miring.
2. Pasien bernafas biasa dan santai.
3. Hindari member hambatan saat bernafas. Misalnya : hindari penggunaan pursedlips breathing.
4. Beri intruksi kepada pasien secar halus dan bersuara rendah.


B. BREATHING EXERCISE
Tujuan pemberian breathing exercise adalah untuk memperbaiki ventilasi, meningkatkan kapasitas paru dan mencegah kerusakan paru.

Breathing exercise terdiri dari beberapa macam, yaitu :
1. Diafragma breathing.
Diberikan pada penderita gangguan respirasi yang sedang mengalami serangan sesak nafas. Contoh : penderita asma yang sedang kambuh.
Prosedurnya :
1) Bernafas dengan perut.
2) Dada dan bahu harus rileks.
3) Saat inspirasi, kembungkan perut.
4) Saat ekspirasi, kempiskan perut.
5) Terapis mengontrol dengan memegang perut dan dada pasien. Yang harus bergerak hanya perut, dada harus diam.

2. Purse lips breathing.
Diberikan pada pasien yang sedang tidak mengalami serangan sesak nafas. Contohnya : penderita asma yang sedang tidak kambuh.
Prosedurnya :
1) Posisi pasien rileks.
2) Pasien tarik nafas melalui hidung dan tahan 2-3 detik.
3) Lalu pasien diminta hembuskan nafas lewat mulut ( mulut dimonyongkan ) selama 6-8 detik.

3. Segmental breathing.
Adalah suatu latihan nafas pada segmen paru tertentu dengan tujuan melatih pengembangan paru persegmen.
Prosedurnya : Saat ingin memberikan pengembangan segmen paru tertentu, maka terapis memberikan tekanan saat inspirasi dan ekspirasi pada segmen paru yang dimaksud. Jadi tangan terapis bertindak sebagai “guiden” ( pemberi stimulus dan penunjuk arah gerakan ).

4. Glossopharingeal breathing.


Sumber : Dede Hidayat SSt.Ft, disampaikan pada Seminar & Workshop Akfis UKI 15-17 Juli 2010

NEURO DEVELOPMENT TREATMENT ( NDT )

Metode Neuro Development Treatment (NDT) atau Bobath yaitu suatu teknik yang dikembangkan oleh Karel dan Bertha Bobath pada tahun 1997. Metode ini khususnya ditujukan untuk menangani gangguan system saraf pusat pada bayi dan anak-anak (Sheperd, 1997). Agar lebih efektif, penanganan harus dimulai secepatnya (Bobath dan Kong, 1967, dikutip oleh Sheperd, 1997), sebaiknya sebelum anak berusia 6 bulan. Hal ini sesungguhnya masih efektif untuk anak pada usia yang lebih tua, namun ketidaknormalan akan semakin tampak seiring dengan bertambahnya usia anak dengan cerebral palsy dan biasanya membawa terapi pada kehidupan sehari-hari sangat sulit dicapai (Sheperd, 1997).



Metode ini dimulai dengan mula-mula menekankan reflek-reflek abnormal yang patologis menjadi penghambat terjadinya gerakan-gerakan normal. Anak harus ditempatkan dalam sikap tertentu yang dinamakan Reflek Inhibiting Posture (RIP) yang bertujuan untuk menghambat tonus otot yang abnormal (Trombly, 1989).

Handling digunakan untuk mempengaruhi tonus postural, mengatur koordinasi, menghinbisi pola abnormal, dan memfasilitasi respon otomatis normal. Dengan handling yang tepat, tonus serta pola gerak yang abnormal dapat dicegah sesaat setelah terlihat tanda-tandanya (Trombly, 1989).

Key Point of Control yaitu titik yang digunakan terapis dalam inhibisi dan fasilitasi. KPoC harus dimulai dari proksimal ke distal/bergerak mulai dari kepala-leher-trunk-kaki dan jari kaki. Dengan bantuan KPoC, pola inhibisi dapat dilakukan pada penderita cerebral palsy dengan mengarahkan pada pola kebalikannya (Trombly, 1989).

Metode NDT mempunyai beberapa teknik :
1. Inhibisi dari postur yang abnormal dan tonus otot yang dinamis,
2. Stimulasi terhadap otot-otot yang mengalami hypertonik ,
3. Fasilitas pola gerak normal (Rood, 2000)

Prinsip-prinsip NDT:
1. Kemampuan mekanik setelah mengalami lesi atau dengan menggunakan penanganan yang tepat memungkinkan untuk diperbaiki
2. Lesi pada susunan saraf pusat menyebabkan gangguan fungsi secara keseluruhan namun dalam NDT yang ditangani adalah motorik.
3. Spastisitas dalam NDT dipandang sebagai gangguan dari sikap yang normal dan kontrol gerakan.
4. Pembelajaran pada gerakan yang normal merupakan dasar gerakan dapat dilakukan jika tonus normal.
5. Mekanisme Postural Reflex yang normal merupakan dasar gerakan yang normal.
6. Otot tidak tahu fungsi masing-masing otot tapi pola geraknya.
7. Gerakan dicetuskan di sensoris dilaksanakan oleh motorik dan dikontro oleh sensoris.

Tujuan konsep NDT :
1. Memperbaiki dan mencegah postur dan pola gerakan abnormal.
2. Mengajarkan postur dan pola gerak yang normal.

Prinsip terapi dan penanganan :
1. Simetris dalam sikap dan gerakan
2. Seaktif mungkin mengikuti sertakan sisi yang sakit pada segala kegiatan.
3. Pemakaian gerakan-gerakan ADL dalam terapi.
4. Konsekuensi selama penanganan (ada tahap-tahap dalam terapi).
5. Pembelajaran bukan diarahkan pada gerakannya, tetapi pada perasaan gerakan.
6. Terapi dilakukan secara individu

Teknik terapi:
Metode NDT mempunyai beberapa teknik : 1) Inhibisi dari postur yang abnormal dan tonus otot yang dinamis, 2) Stimulasi terhadap otot-otot yang mengalami hypertonik , 3) Fasilitas pola gerak normal (Rood, 2000).

1. Inhibisi
Suatu upaya untuk menghambat dan menurunkan tonus otot. Tekniknya disebut Reflex Inhibitory Paternt. Perubahan tonus postural dan patern menyebabkan dapat bergerak lebih normal dengan menghambat pola gerak abnormal menjadi sikap tubuh yang normal dengan menggunakan teknik “Reflex Inhibitory Pattern”.

2. Fasilitasi
Upaya untuk mempermudah reaksi-reaksi automatik dan gerak motorik yang sempurna pada tonus otot normal. Tekniknya disebut “Key Point of Control”.
Tujuannya:
a. Untuk memperbaiki tonus postural yang normal.
b. Untuk memelihara dan mengembalikan kualitas tonus normal.
c. Untuk memudahkan gerakan-gerakan yang disengaja, diperlukan dalam aktifitas sehari-hari.

3. Stimulasi
Yaitu upaya untuk memperkuat dan meningkatkan tonus otot melalui propioseptif dan taktil. Berguna untuk meningkatkan reaksi pada anak, memelihara posisi dan pola gerak yang dipengaruhi oleh gaya gravitasi secara automatic. Tapping: ditujukan pada group otot antagonis dari otot yang spastic. Placcing dan Holding: Penempatan pegangan. Placcing Weight Bearing: Penumpukan berat badan.

PROSES PENYAMBUNGAN TULANG

Sebuah trauma yang cukup keras dapat menyebabkan salah satu tulang di tubuh kita mengalami patah atau dalam istilah medis disebut fraktur. Walau dapat mengalami patah, namun secara fisiologis tulang mempunyai kemampuan untuk menyambung sendiri. Proses penyambungan tulang pada setiap individu berbeda-beda. Faktor-faktor yang mempengaruhi penyambungan tulang adalah (1) usia pasien, (2) jenis fraktur, (3) lokasi fraktur, (4) suplai darah, (5) kondisi medis yang menyertainya (Garrison,1995).




Berikut proses penyambungan tulang terdiri dari tahapan-tahapan :

1. HEMATOMA.
Pembuluh darah robek, darah keluar sehingga terbentuk kumpulan darah di sekitar dan di dalam tempat yang mengalami fraktur. Tulang pada ujung fragmen yang tidak mendapat pasokan darah, akan mati sepanjang satu atau dua millimeter (Appley,1995).

2. PROLIFERASI.
Dalam 8 jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam canalis medullaris yang terkoyak. Ujung fragmen dikelilingi oleh jaringan yang kaya sel, yang menghubungkan ujung fragmen fraktur. Hematoma yang membeku perlahan-lahan diabsorbsi dan kapiler baru yang halus berkembang ke dalam daerah itu (Appley,1995).

3. PEMBENTUKAN CALLUS.
Selama beberapa minggu berikutnya, callus bervaskular masih lunak, penuh dengan sel berbentuk kumparan yang aktif. Tulang spongiosa membentuk callus bila kedua ujung fragmen berdekatan, sedangkan tulang kortikal dapat membentuk callus walaupun kedua ujung fragmen tidak berdekatan. Pergerakan yang lembut dapat merangsang pembentukan callus pada fraktur tulang panjang. Setelah dua minggu endapan kalsium telah cukup terdapat pada callus yang dapat dilihat pada foto sinar-X dan diraba dengan palpasi. Callus yang mengalami kalsifikasi ini secara lambat diubah menjadi ‘anyaman tulang’ longgar terbuka yang membuat ujung tulang menjadi melekat dan mencegah pergerakan ke samping satu sama lain (King, 2001).

4. KONSOLIDASI.
Bila aktivitas osteoklast (sel yang meresorpsi tulang) dan osteoblast (sel yang membentuk tulang) berlanjut, tulang baru akan berubah menjadi tulang lamellar (berlapis-lapis). Sistem itu sekarang cukup kaku untuk memungkinkan osteoklast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur dan dekat di belakangnya osteoblast mengisi celah-celah yang tersisa di antara fragmen dengan tulang yang baru (Apley,1995).

5. REMODELLING.
Tulang yang fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorpsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamella yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang tekanannya tinggi: dinding-dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk akhirnya tulang akan memperoleh bentuk yang mirip dengan bentuk normalnya (Appley,1995).

FISIOTERAPI PADA SECTIO CAESARIA

APA ITU SECTIO CAESARIA ??

Istilah sectio caesarea berasal dari bahasa latin caedere yang artinya memotong. Sedangkan definisi sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut atau vagina (Rustam M, 1998).baca selengkapnya…

Beberapa macam teknik operasi sectio caesarea adalah :

a.Sectio caesarea abdominalis

1)Sectio caesarea transperitonealis
Sectio caesarea klasik atau korporal dengan incisi memanjang pada korpus uteri dan sectio caesarea ismika atau profunda dengan incisi pada segmen bawah rahim.
2) Sectio caesarea ekstraperitonealis
Yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal.

b. Sectio caesarea vaginalis
Anastesi merupakan upaya untuk menghilangkan rasa sakit dan nyeri pada waktu menjalani operasi. Teknik anastesi yang akan dibahas pada kasus sectio caesarea disini yaitu anastesi regional. Pada pembiusan regional, ibu yang menjalani persalinan tetap dalam keadaan sadar sebab yang mati rasa hanyalah saraf-saraf di bagian perut termasuk rahimnya. Pembiusan regional yang digunakan untuk operasi caesarea pada persalinan diantaranya adalah bius epidural, spinal dan kelamin. Jenis pembiusan ini dilakukan dengan memberi obat pemati rasa ke daerah tulang belakang, mengakibatkan sebatas panggul ke bawah mati rasa, tetapi ibu masih sadar selama proses pembedahan berlangsung (Dini Kasdu, 2003).

ANATOMI FUNGSIONAL DAN FISIOLOGI
Anatomi fungsional yang dibahas pada kasus post operasi sectio caesarea terdiri dari anatomi dinding perut dan otot dasar panggul.

a. Anatomi dinding perut
Dinding perut dibentuk oleh otot-otot perut dimana disebelah atas dibatasi oleh angulus infrasternalis dan di sebelah bawah dibatasi oleh krista iliaka, sulkus pubikus dan sulkus inguinalis. Otot-otot dinding perut tersebut terdiri dari otot-otot dinding perut bagian depan, bagian lateral dan bagian belakang.

1) Otot rectus abdominis
Terletak pada permukaan abdomen menutupi linea alba, bagian depan tertutup vagina dan bagian belakang terletak di atas kartilago kostalis 6-8. origo pada permukaan anterior kartilago kostalis 5-7, prosesus xyphoideus dan ligamen xyphoideum. Serabut menuju tuberkulum pubikum dan simpisis ossis pubis. Insertio pada ramus inferior ossis pubis. Fungsi dari otot ini untuk flexi trunk, mengangkat pelvis.

2) Otot piramidalis
Terletak di bagian tengah di atas simpisis ossis pubis, di depan otot rectus abdominis. Origo pada bagian anterior ramus superior ossis pubis dan simpisis ossis pubis. Insertio terletak pada linea alba. Fungsinya untuk meregangkan linea alba.

3) Otot transversus abdominis
Otot ini berupa tendon menuju linea alba dan bagian inferior vagina musculi recti abdominis. Origo pada permukaan kartilago kostalis 7-12. insertio pada fascia lumbo dorsalis, labium internum Krista iliaka, 2/3 lateral ligamen inguinale. Berupa tendon menuju linea alba dan bagian inferior vagina muskuli recti abdominis. Fungsi dari otot ini menekan perut, menegangkan dan menarik dinding perut.

4) Otot obligus eksternus abdominis
Letaknya yaitu pada bagian lateral abdomen tepatnya di sebelah inferior thoraks. Origonya yaitu pada permukaan luas kosta 5-12 dan insertionya pada vagina musculi recti abdominis. Fungsi dari otot ini adalah rotasi thoraks ke sisi yang berlawanan.

5) Otot obligus internus abdominis
Otot ini terletak pada anterior dan lateral abdomen, dan tertutup oleh otot obligus eksternus abdominis. Origo terletak pada permukaan posterior fascia lumbodorsalis, linea intermedia krista iliaka, 2/3 ligamen inguinale insertio pada kartilago kostalis 8-10 untuk serabut ke arah supero medial. Fungsi dari otot ini untuk rotasi thoraks ke sisi yang sama.

b. Otot dasar panggul
Otot dasar panggul terdiri dari diagfragma pelvis dan diagfragma urogenital. Diagfragma pelvis adalah otot dasar panggul bagian dalam yang terdiri dari otot levator ani, otot pubokoksigeus, iliokoksigeus, dan ischiokoksigeus. Sedangkan diafragma urogenetik dibentuk oleh aponeurosis otot transverses perinea profunda dan mabdor spincter ani eksternus. Fungsi dari otot-otot tersebut adalah levator ani untuk menahan rectum dan vagina turun ke bawah, otot spincter ani eksternus diperkuat oleh otot mabdor ani untuk menutup anus dan otot pubokavernosus untuk mengecilkan introitus vagina.

c. Fisiologi nifas
Perubahan yang terjadi selama masa nifas post sectio caesarea antara lain: (1) Uterus, setelah plasenta dilahirkan, uterus merupakan alat yang keras karena kontraksi dan reaksi otot-ototnya. Fundus uteri 3 jari di bawah pusat. Ukuran uterus mulai dua hari berikutnya, akan mengecil hingga hari kesepuluh tidak teraba dari luar. Invulsi uterus terjadi karena masing-masing sel menjadi kecil, yang disebabkan oleh proses antitoksis dimana zat protein dinding pecah, diabsorbsi dan dibuang melalui air seni. Sedangkan pada endomentrium menjadi luka dengan permukaan kasar, tidak rata kira-kira sebesar telapak tangan. Luka ini akan mengecil hingga sembuh dengan pertumbuhan endometrium baru di bawah permukaan luka, mulai dari pinggir dan dasar luka, (2) pembuluh darah uterus yang saat hamil dan membesar akan mengecil kembali karena tidak dipergunakan lagi, (3) dinding perut melonggar dan elastisitasnya berkurang akibat peregangan dalam waktu lama (Rustam M, 1998)

PATOLOGI
Pada operasi sectio caesarea transperitonial ini terjadi, perlukaan baik pada dinding abdomen (kulit dan otot perut) dan pada dinding uterus. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan dari luka operasi antara lain adalah suplay darah, infeksi dan iritasi. Dengan adanya supply darah yang baik akan berpengaruh terhadap kecepatan proses penyembuhan. Perjalanan proses penyembuhan sebagai berikut : (1) sewaktu incisi (kulit diiris), maka beberapa sel epitel, sel dermis dan jaringan kulit akan mati. Ruang incisi akan diisi oleh gumpalan darah dalam 24 jam pertama akan mengalami reaksi radang mendadak, (2) dalam 2-3 hari kemudian, exudat akan mengalami resolusif proliferasi (pelipatgandaan) fibroblast mulai terjadi, (3) pada hari ke-3-4 gumpalan darah mengalami organisasi, (4) pada hari ke 5 tensile strength (kekuatan untuk mencegah terbuka kembali luka) mulai timbul, yang dapat mencegah terjadi dehiscence (merekah) luka, (5) pada hari ke-7-8, epitelisasi terjadi dan luka akan sembuh. Kecepatan epitelisasi adalah 0,5 mm per hari, berjalan dari tepi luka ke arah tengah atau terjadi dari sisa-sisa epitel dalam dermis, (6) Pada hari ke 14-15, tensile strength hanya 1/5 maksimum, (7) tensile strength mencapai maksimum dalam 6 minggu. Untuk itu pada seseorang dengan riwayat SC dianjurkan untuk tidak hamil pada satu tahun pertama setelah operasi (Hudaya, 1996).

Komplikasi yang bisa timbul pada sectio caesarea adalah sebagai berikut : (1) infeksi puerperal yang terdiri dari infeksi ringan dan infeksi berat. Infeksi ringan ditandai dengan kenaikan suhu beberapa hari dalam masa nifas, infeksi yang berat ditandai dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi bisa terjadi sepsis, infeksi ini bisa terjadi karena karena partus lama dan ketuban yang telah pecah terlalu lama, (2) perdarahan bisa terjadi pada waktu pembedahan cabang-cabang atonia uteria ikut terbuka atau karena atonia uteria, (3) terjadi komplikasi lain karena luka kandung kencing, embolisme paru dan deep vein trombosis, (4) terjadi ruptur uteri pada kehamilan berikutnya (Rustam M, 1998).

ETIOLOGI
Pada persalinan normal bayi akan keluar melalui vagina, baik dengan alat maupun dengan kekuatan ibu sendiri. Dalam keadaan patologi kemungkinan dilakukan operasi sectio caesarea.

Adapun penyebab dilakukan operasi sectio caesarea adalah :
a. Kelainan dalam bentuk janin
1) Bayi terlalu besar
Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayii sulit keluar dari jalan lahir.
2) Ancaman gawat janin
Keadaan gawat janin pada tahap persalinan, memungkinkan dokter memutuskan untuk segera melakukan operasi. Apalagi jika ditunjang oleh kondisi ibu yang kurang menguntungkan.
3) Janin abnormal
Janin sakit atau abnormal, misalnya gangguan Rh, kerusakan genetic, dan hidrosephalus (kepala besar karena otak berisi cairan), dapat menyebabkan diputuskannya dilakukan operasi.
4) Bayi kembar
Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal.

b. Kelainan panggul
Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul patologis dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan. Terjadinya kelainan panggul ini dapat disebabkan oleh terjadinya gangguan pertumbuhan dalam rahim (sejak dalam kandungan), mengalami penyakit tulang (terutama tulang belakang), penyakit polio atau mengalami kecelakaan sehingga terjadi kerusakan atau patah panggul.

c. Faktor hambatan jalan lahir
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas (Dini Kasdu, 2003).

PROGNOSIS
Dulu angka morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin tinggi, pada masa sekarang oleh karena kemajuan yang pesat dalam teknik operasi, anastesi, penyediaan cairan dan darah, indikasi dan antibioti angka ini sangat menurun. Angka kematian ibu pada rumah-rumah sakit dengan fasilitas operasi yang baik dan tenaga-tenaga yang cekatan kurang dari 2 per 1000 (Rustam M, 1998).


DESKRIPSI PROBLEMATIKA FISIOTERAPI
Adapun problem yang dihadapi oleh pasien post operasi sectio caesarea adalah :
1. Nyeri
Nyeri dirasakan sebagai akibat adanya luka incisi pada dinding perut ataupun dinding uterus.
2. Potensial terjadinya penurunan elastisitas otot perut dan otot dasar panggul
Penurunan elastisitas otot perut dan elastisitas otot dasar panggul terjadi karena pada masa kehamilan terjadi penguluran pada otot-otot tersebut.
3. Potensial terjadinya trombosis
Hubungan pendek (shunt) antara sirkulasi ibu dan plasenta didapat pada masa kehamilan. Shunt akan hilang dengan tiba-tiba setelah melahirkan ada kompensasi hemokonsentrasi dengan peningkatan viskositas darah sehingga volume darah kembali seperti sedia kala. Dengan adanya mekanisme tersebut maka potensial terjadi trombosis pada pembuluh darah venanya karena tungkai dibiarkan terlalu lama tidak bergerak.
4. Penurunan kemampuan ADL
Karena adanya nyeri pada masa incisi menyebabkan pasien enggan untuk bergerak. Sehingga pasien mengalami gangguan dalam transfer, ambulasi ataupun ADL.

TEKNOLOGI INTERVENSI FISIOTERAPI
Terapi latihan merupakan salah satu modalitas fisioterapi dimana dalam pelaksanaannya menggunakan latihan-latihan gerak tubuh, baik secara pasif maupun aktif (Kisner, 1996). Terapi latihan bertujuan untuk mempertahankan dan memperkuat elastisitas otot-otot dinding perut. Otot-otot dasar panggul, ligamen dan jaringan serta fasia, perawatan dan pemeliharaan keindahan tubuh (Rustam M, 1998).

Tehnik yang digunakan pada terapi latihan antara lain :
1. Gerakan aktif (active movement)
Merupakan gerakan yang diselenggarakan dan dikontrol oleh kerja otot yang disadari, bekerja melawan tenaga dari luar.

Klasifikasinya :
a. Assisted active movement
Merupakan gerakan yang terjadi karena adanya kerja otot yang bersangkutan melawan pengaruh gravitasi. Dalam melawan gravitasi kerjanya dibantu oleh kekuatan dari luar.

b. Free active movement
Merupakan gerakan yang terjadi karena kerja otot dalam melawan pengaruh gravitasi, yang kerjanya tidak dibantu oleh kekuatan dari luar.

2. Breathing exercise
Merupakan suatu latihan pernafasan yang ditujukan untuk memelihara daya kembang thoraks. Selain itu juga membantu mengeluarkan mucus yang ada pada sistem pernafasan. Teknik yang digunakan adalah SMI (sustained maximal inspirited) yaitu inspirasi maximal yang ditahan 2-3 detik kemudian dihembuskan perlahan-lahan. Tujuannya adalah untuk meningkatkan daya kembang thoraks sehingga volume paru meningkat.

3. Statik kontraksi
Suatu metode terapi latihan yang bertujuan untuk mengurangi nyeri dan spasme otot (Ebner, 1959).

4. Latihan otot-otot perut dan otot dasar panggul
Latihan pada otot-otot perut dan otot dasar panggul bertujuan untuk meningkatkan kekuatan dan elastisitas otot-otot perut dan otot-otot dasar panggul.

5. Edukasi
Menjelaskan pada Ibu tentang manfaat latihan penguatan otot perut dan aktivitas perawatan diri di rumah. Selain itu diberi petunjuk latihan di rumah cara menyusui dan perawatan payudar

TERAPI MANIPULASI

BENTUK PERMUKAAN SENDI
Sebelum kita menerapkan terapi manupulasi untuk diberikan pada sesorang pasien, alangkah baiknya terlebih dahulu kita harus mengetahui tentang hukum Konkaf-Konvek yang berlaku pada jenis metode ini.
• Sebuah persendian dibentuk oleh dua tau lebih tulang. Bentuk permukaan tulang pembentuk persendian ada yang berupa Konkaf ( cekung ) dan Konvek ( cembung ).
• Hukum Konkaf-Konvek :
1. Bila Konvek ( cembung ) bergerak terhadap Konkaf ( cekung ), maka arah Rolling berlawanan dengan arah Sliding.
2. Bila Konkaf ( cekung ) bergerak terhadap Konvek ( cembung ), maka Rolling searah dengan Sliding.

POSISI SENDI
Posisi sendi dibagi menjadi 3 macam, yaitu :
1. MAXIMAL LOOSE PACKED POSISION.
• Keadaan sendi paling kendor.
• Keadaan ligament paling kendor.
• Contohnya : fleksi siku kurang lebih 70 derajat.
2. CLOSE PACKED POSISION.
• Keadaan dimana ruang sendi paling rapat.
• Pada posisi ini tidak boleh diberikan terapi manipulasi, karena dapat merusak sendi.
• Contohnya : siku ekstensi maksimal.
3. LOOSEPACKED POSISION.
• Posisisendi selain poin 1 dan 2.
• Contohnya : posisi siku tidak ekstensi maksimal dan tidak fleksi kurang lebih 70 derajat.

POLA KEKAKUAN SENDI
Ada dua pola kekakuan yang bisa dialami oleh sebuah sendi, yaitu :
1. POLA KAPSULER.
• Suatu kekakuan sendi akibat mengkerutnya kapsul sendi secara total.
• Ciri-cirinya ialah :
1) Gerak fleksi lebih terbatas daripada ekstensi.
2) Di akhir gerakan ( end feel ) terasa keras seperti membentur sesuatu.
2. POLA NON-KAPSULER.
• Suatu kekakuan sendi akibat pemendekan otot, penebalan kulit atau benda asing dalam sendi.
• Ciri-cirinya ialah :
1) Gerak ekstensi lebih terbatas daripada fleksi.
2) Di akhir gerakan ( end feel ) terasa lunak.

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI TERAPI MANIPULASI
1. INDIKASI :
• Disfungsi sendi.
2. KONTRAINDIKASI :
• Radang akut.
• Fraktur yang belum kuat.
• Osteophorosis.
• Anak-anak.


Sumber : Materi kuliah Akademi Fisioterapi Surakarta